【第一階段】
請問您目前的年齡大約是？
□12-18 歲 □19-25歲 □26-40歲 □41-50歲 □51歲以上 □其他
請問您的生理性別是？
□男性 □女性 □不願透露
請問您以下問卷中所分享的經驗主要是關於以下哪一種類型的教會或機構？(若是在機構服事者，想要同時回答機構與自己所屬教會的情形，請再多填寫一次此份問卷。)：
□基督教機構 □有約500位以上成人聚會的教會 □有約200-500位成人聚會的教會
□有約50-200位成人聚會的教會 □有約50位以下成人聚會的教會 □沒有固定參加教會聚會或參加機構的服事 □其他
請問您目前在教會擔任(或是過去曾經擔任過)的比較代表性服事職位是？
□牧者/傳道人/長老/負責人 □執事/區長/團契幹部/主日學老師/小組長/幹事/行政同工
□一般信徒(有固定聚會) □一般信徒(不固定聚會) □不願透露
□非常了解(例如：知道如何辨認相關行為以及如何通報)
□大致了解(例如：雖不完全清楚，但知道類似113的求助專線)
□不知道或不太清楚
請問您自己目前所在的教會或機構中(第二題)是否有推動防治性騷擾與性侵害的防治措施？(註：各縣市政府近年曾發公文給各所在地公司行號與民間團體(包含教會)，提醒依照《性騷擾防治法》制定相關防治措施。)
□非常了解 □略有聽聞 □不太清楚
承上題，請問您所了解的，目前貴教會(或機構)內性騷擾與性侵害的防治措施，主要是採取以下哪些形式？(可複選)
□教會主日講道會提到(對所有會眾)
□教會(或機構)有定期相關演講或聚會(對同工或部分會眾)
□教會(或機構)偶有相關演講、成人主日學或特別聚會，或是非特別針對此議題的定期聚會中偶爾會提到相關內容
□教會(或機構)有公告性騷擾相關事件的通報專線或處理機制(在實體海報或網頁，非一次性的)
□教會(或機構)有張貼性騷擾防治相關的海報或警語(實體海報或網頁)
□教會(或機構)有透過分區或小組聚會教導或提醒
□僅有個別聽說或沒有看過任何公開資訊
整體而言，請問您是否同意貴教會或機構在性騷擾與性侵害防治相關措施的推動是積極有效的？
□非常同意 □約略同意 □中性 □不太同意 □很不同意 □不清楚而無法回答
請問您過往至今的生活中，是否親身經歷或是否有「熟識的親友」經歷過在教會(或機構)內 的性騷擾或性侵害的事件？若有的話，大約有幾位受害者(不管加害人是否同一位)？(為估計可能的人數，此題請勿回答不熟悉的被害人事件)
□沒有聽聞過 □1位 □2位 □3位 □4位 □5位 □5位以上
(承上題) 請問您自己或您以上所知道「熟識親友」經歷過教會或機構內性騷擾或性侵害的事件，是屬於哪種類型？(可複選) (由於性犯罪的種類眾多，以下先舉比較大類的區分，但個案情形可能會有數種。本問卷也暫時不統計性霸凌、性別騷擾、性別歧視等面向。)
□沒有聽聞過
□非肢體性騷擾 (例如與性有關且令人不舒服的言語、偷拍、偷窺、圖片、影片、網路訊息等) □肢體性騷擾 (例如違背對方意願或趁機的觸碰、撫摸等)
□猥褻(違背對方意願但足以滿足或刺激性慾、引起羞恥感或厭惡感的行為，如不當裸露)
□強制或乘機性交 (違背對方意願，或利用對方精神或身體障礙而進行性行為)
□權勢性騷擾或性侵害 (加害人利用本身在教會中的職位或權力挾制弱勢受害人就範或配合)
□其他
(承上題) 若您自己或是您「熟識親友」曾經歷過教會或機構內性騷擾或性侵害的事件，是否願意繼續填寫此問卷讓我們有些了解? (註：進一步的問卷填寫並不需要提供個資，請勿擔心。但您若並非當事人，請先邀請他/她先自行填寫本問卷。若需要您代為填寫還請確認得到對方的同意。)
□沒有過
□有過，但目前暫時不願意分享
□有過，且願意填寫本匿名問卷第二階段
【第二階段】個人或熟識的親友遭遇性騷擾或性侵害的經驗調查
本區段原則上僅限實際遭遇教性騷擾或性侵害的受害者填寫。
或是若有熟識的親友為受害者，請鼓勵他/她本人親自填寫本問卷。
但考量受害者有時候自己無法面對過去的事件，需要可信任的親友協助，
若您要代替受害者填寫本區段的問卷，還請先徵得本人的同意。
若您想幫忙填寫的對象不只一人，請得到每一位當事人的同意，才可再填寫其他問卷。
第一部分可以重複，但第二部分應該就依不同的被害人而有不同的內容。
請問您以下分享的教內性騷擾或性侵害事件，其來源是屬於以下哪一種 ？(請勿只憑耳聞填寫)
□自己的經歷
□其他認識的受害者之經歷(經過其同意而代為填寫)
□其他
請問您以下分享的教內性騷擾或性侵害事件，是屬於以下哪種類型？(可複選) (由於性犯罪的種類眾多，以下先舉比較大類的區分，但個案情形可能會有數種。本問卷也暫時不統計性霸凌、性別騷擾、性別歧視等面向。)
□非肢體性騷擾 (例如與性有關且令人不舒服的言語、偷拍、偷窺、圖片、影片、網路訊息等) □肢體性騷擾 (例如違背對方意願或趁機的觸碰、撫摸等)
□猥褻 (違背對方意願但足以滿足或刺激性慾、引起羞恥感或厭惡感的行為，如不當裸露)
□強制或乘機性交 (違背對方意願，或利用對方精神或身體障礙而進行性行為)
□權勢性騷擾或性侵害 (加害人利用本身在教會中的職位或權力挾制弱勢受害人就範或配合)
□其他
請問該事件的「加害者」對「受害者」的生理性別是？
□男性對女性 □女性對男性 □男性對男性 □女性對女性 □其他
請問該事件發生之時「加害者」對「受害者」在教會或機構內的身分是？
□「牧者/傳道人/長老/負責人」對「牧者/傳道人/長老/負責人」
□「牧者/傳道人/長老/負責人」對「執事/區長/團契幹部/主日學老師/小組長/幹事/行政同工」
□「牧者/傳道人/長老/負責人」對「一般信徒」
□「執事/區長/團契幹部/主日學老師/小組長/幹事/行政同工」對「 牧者/傳道人/長老/負責人」
□「執事/區長/團契幹部/主日學老師/小組長/幹事/行政同工」對「執事/區長/團契幹部/小組長/重要同工」
□「執事/區長/團契幹部/主日學老師/小組長/幹事/行政同工」對「一般信徒」
□「一般信徒」對「牧者/傳道人/長老/負責人」
□「一般信徒」對「執事/區長/團契幹部/主日學老師/小組長/幹事/行政同工」
□「一般信徒」對「一般信徒」
□其他
請問該事件發生的時間大約是在多久之前？
□2年內 □2-5年 □6-10年 □11-20年 □20年以上
請問該事件持續進行的時間大約是多久？
□單次性的
□非固定，偶然就會遇到
□持續半年以內
□持續半年以上一年以內
□持續一年以上，三年以內
□持續三年以上
□其他
請問您或該事件的被害人是否有求助於教會或機構體制內的處理(例如向申訴專線或教內較高職分者通報，請求協助停止或解決)？若有，結果是？ (註：請先選最接近的，後面的題目可作補充)
□有求助，有處理，且得到滿意與專業的解決
□有求助，有處理，但是沒有滿意或專業的解決
□有求助，沒處理，因為受到特定壓力
□有求助，沒處理，可能沒受到重視而不了了之
□沒有求助，是自己評估外界環境不友善而作罷
□沒有求助，是自己沒有特定壓力下的選擇
□其他
請問您或該事件的被害人是否有求助於教會或機構體制外的處理？(可複選，後面的題目可作補充)
□有對外求助，在警察局有備案紀錄
□有對外求助，有撥打24小時求助專線(例如113)
□有對外求助，有向地方政府機關通報
□有對外求助，有提出民事或刑事訴訟
□有對外求助，有體制外的知情者(但非政府單位)主動介入
□沒有對外求助，是因為自己評估外界環境不友善而作罷
□沒有對外求助，因為已經可以由教會或機構內解決
□沒有對外求助，是自己沒有特定壓力下的選擇
□其他
若方便的話，可否請您簡述這個事件的客觀內容，但儘量避免洩漏能辨認出個人資訊的細節。（註：建議內容可以包括如，雙方當時的關係，當時的年齡、在甚麼樣的場合、性騷擾的行為描述、維持多久時間、雙方的反應或互動、向教會內外求助與其過程、加害者是否訴諸信仰理由或權柄施壓、周圍信徒親友的反應、加害者是否有受到懲處？等等)
若方便的話，請簡述您作為受害者(或以受害者的親友角度代為表達)經過此事件當時與之後的主觀感受。(註：例如對於自己當下的反應 或個人價值的感受、對於教會或信仰的看法、對於周圍重要他人的感受、對於事件處理結果的感受、對您此後生活的影響或改變，是否因此需要接受心理輔導或使用藥物？等等。)
再次感謝您願意花時間填寫這份問卷，分享您過往的相關經歷。我們會將您這份珍貴的資料做妥善的處理，絕對不會外流。並且請相關專業基督徒在去除所有個資後整理成公開報告，提出對台灣教會與機構更好的性騷擾相關防治措施，減少未來類似的傷害，一起見證上主的公義與憐憫。
(註：本問卷並不是代替主管機關接受申訴或提供輔導資源，亦非本會的權限。若您有此考慮，建議先找其他諮商專業且有信仰背景的輔導資源(例如「天父還在」或「勵馨基金會」)，或連繫政府24小時專線(手機/電話直撥「113」)，或可參考衛福部的 「性騷擾防治」相關說明。
